A sorozatban egészségügyi és biztosítási szakembereket kérdezünk arról, hogy mitől tudna jól együttműködni a magán- és közfinanszírozott ellátás.

Az egészségügyi közellátás és a magánellátás a magyar szakorvosokkal és ápolókkal tudja ellátni a feladatát, akikből hiány van! Ezért az emberi erőforrásokkal jól kell gazdálkodnunk társadalmi és ágazati szinten. Ehhez protekcionista szabályzók is kellenek, mert ha ebben a piaci versenyben vesztes lesz a közellátás, akkor súlyosan sérül a szolidaritás, és tovább romlik a legelesettebbek hozzáférése a rendszerhez, ami ma is távol van az ideálistól. Az elmúlt néhány év tendenciája alapján pedig sajnos lehet, hogy a közellátás alulmarad ebben a versenyben.

Ezért az államnak kötelessége védő erőfeszítéseket tenni, és látjuk is, hogy szabályozni szeretné a piacot.

Ennek elemeként is értékelhető a 2021-es jogállási törvény a jelentős orvosi béremeléssel, a magán- és közellátást szürke zónában összemosó paraszolvencia megszüntetésével, és a munkavégzés feltételeinek szigorúbb szabályozásával.

Az egyéni szabadságjogok közérdekből való korlátozását persze nehezen fogadja el az értelmiségi, hivatását minden ellenkező híresztelés dacára szerető, alapvetően szabadelvű orvostársadalom. Most éppen a magánellátásban dolgozók közfeladatokban való részvételi kötelezettsége miatt (mely éppen a napokban jelent meg a jogszabálytervezetben) indult el tiltakozáshullám, de a megyei szinten történő delegálhatóság és a teljesítmény szerinti differenciálás gondolata is ellenérzést vált ki az orvostársadalom nem kis részéből. A magánellátásban dolgozó orvosok kötelező közellátási feladata nem egyedi magyar találmány, különböző formában és mértékben élnek vele Európa-szerte az egészségügyi hatóságok.

A tervezett magyar szabályzás sem látszik túlzónak.

Kórházigazgatóként inkább éppen az a kérdés foglalkoztat, hogy miként lesz integrálható ilyen átmeneti időre egy-egy szakember a teambe, és hogyan használható ki a havi 10 órányi ügyeleti kötelezettség, hiszen egy-egy ügyelet hossza szervezéstől függően jellemzően 12, 16 vagy 24 óra.

Megtartani a munkaerőt

Nagy eredménye az elmúlt évtized ágazati emberi erőforrás menedzsmentjének, hogy ösztöndíjprogramokkal, a rezidensrendszert folyamatosan élhetőbbé tevő szabályzással és „utolsó érvként” a béremeléssel itthon tudtuk tartani a fiatal orvosokat. Ők azonban még a szakképzési idejüket töltik kórházainkban, így a magánellátás alig csábítja őket, a korábban elvesztett középgeneráció miatt az idősebb és tapasztaltabb vezetők mellett leginkább ők végzik a munka dandárját. Nagy a tét, hogy képzésük befejeztével ők maradnak-e a közellátásban. Ezért minden új humánerőforrás-szabályzást, így a jogállási törvény esetleges módosítását is azzal a figyelemmel kell végezni, és szükség esetén korrigálni, hogy a közellátási rendszer, vagyis az átlagos betegek sokasága rájuk hosszú távon számíthasson. Ha már itthon tudtuk őket tartani, nem szabad elveszíteni a közkórházak mindennapos, nem mindig attraktív munkájából.

A legkritikusabb munkatársi csoport az ápolóké.

Ők kevesen vannak, a megbecsülésük messze érdemük alatti, a megélhetésük egyre nehezebb. Az orvosi bérekhez igazított arányos béremelésük sürgető. Ennek halasztása végzetes, visszafordíthatatlan következményekkel járhat. Értük kiélezett verseny folyik a közellátás szereplői között is. A magánintézmények által biztosítható jobb munkakörülmények és jövedelmi viszonyok sokukat csábítják el, de a hírek szerint ott is nagy az ápolóhiány. Pénzért, kiszámítható életpályájáért ma kevesen választják ezt a hivatást a fiatalok közül, így az ápolókorfa siralmas. A nyugdíjhoz közelítő korú, rutinos, minden felmerülő ápolási problémára reagálni képes generáció néhány éven belüli eltávozása súlyos ellátási zavarok rémével fenyeget. A nyugati országok ezt az űrt jóval magasabb bérekkel és elsősorban a keletről és délről beözönlő bevándorlókkal pótolják.

A mi utunk az utánpótlás célzott és módszeres biztosítása lehetne. Ehhez vonzó életpályamodellt kell alkotni, és a kommunikáció tudatos használatával társadalmi szinten kell vonzóvá tenni az ápolói hivatást. Nemcsak a diplomás ápolók presztízsét, hanem legalább ugyanolyan mértékben az alacsonyabb iskolai végzettségű, de a betegek testi–lelki gondozásában nélkülözhetetlen nővérek munkáját is nagyon meg kell becsülni. Meg kell szólítanunk azokat, akik hitük és emberszeretetük miatt elkötelezhetők a betegekhez, vagy akik számára ez a hivatás társadalmi felemelkedést jelenthet, mert belső motiváció nélkül ez a munka nem végezhető tartósan és tisztességesen. A képzéshez a gyakorlati hátteret a közkórházak adják, sok figyelmet és energiát fektetünk ebbe. Sajnos gyakran romba dől az életpálya már a pályaszocializáció kezdetén, mert akárcsak néhány kiégett kórházi dolgozó tartósan el tudja venni a tanulók kedvét az egészségügytől.

Tudatosan válogatott, motivált oktató ápolói karral lehet a hivatáshoz a kezdő lökést megadni.

A képzés közkórházi minőségbiztosításán kívül mindent meg kell tennie az ágazat és a társadalom vezetőinek is a súlyos krízis megelőzése érdekében.

A paraszolvencia megszüntetésével jó pár orvosi szakágban, elsősorban a műtétes szakmákban az orvosok motivációja csökkent. Sokan embertelen munkával keresték meg a paraszolvenciával és a magánellátással, de legfőképpen a kettő keveredésével a szükségesnek vélt bevételt. Most ők a magasabb fizetés mellett, a büntetőjogi kategóriává vált paraszolvencia mellőzésével többnyire becsületesen, de kényelmesebben dolgoznak. Ez a műtéti előjegyzési idők és várólisták megnyúlásához vezet. Az egyéni teljesítmények értékelése, anyagi motiválása az elmúlt másfél év tapasztalatai alapján szükségesnek látszik.

Meg lehet találni az élhető gyakorlatát annak, hogy a beteg a közellátásban is kiválaszthassa a neki tetsző intézményt és orvost extra finanszírozás fejében. Ehhez a legjobb hátteret az egészségpénztári vagy kiegészítő egészségbiztosítási rendszer megerősítése jelentheti. Egy ilyen modellben a közkórházak éles határokkal elkülönítve, magánjellegű ellátást is végezhetnének saját humán erőforrásuk megerősítése és megtartása érdekében, versenytársat jelentve a magánrendelőknek és magánkórházaknak.

A közellátás versenyképessége

A betegúttól való eltérés lehet tehát az a szolgáltatás, amelyre a pluszmotivációt építeni lehet. Ennek jogszabályi alapja korábban adott volt (tehát nem teljesen ismeretlen térítési díj bevezetéséről lenne szó). Nem elég azonban ennek az újbóli kodifikációja, hanem

a korábbi szabályozás számos ponton módosításra, kiegészítésre szorul.

A korábbi rendszerben, ha a beteg nem a területileg illetékes ellátóhoz kívánt menni, akkor az egészségügyi szolgáltatás társadalombiztosító által fizetett finanszírozási tételéből 30 százalékot, de maximum 100 ezer forintot kellett fizetnie önrészként a választott intézménynek. Ez a rendszer azonban több ok miatt egyáltalán nem működött.

• Egyrészt a választott intézménynek nem volt érdeke a térítési díj beszedése a betegtől, mert a biztosítói finanszírozás annyival kevesebb lett, amennyit abból a beteg befizetett. A díj beszedése tehát többlet adminisztrációval járt, miközben a bevétel nem nőtt, tehát a kórház rosszabbul járt, ha beszedte a térítési díjat, mint ha nem szedte volna be.
• Másrészt a területi ellátási kötelezettség nem volt egyértelműen tisztázott (most sem az minden tekintetben), volt (és van) kiskapu a rendelkezés kijátszására.
• Harmadrészt a beszedett összeg az intézményi költségvetésbe került, és nem a beteg kezelésében résztvevő egészségügyi dolgozókhoz, ebből adódóan a betegnek sem volt érdeke, hogy ezt a díjat kifizesse. A hálapénzzel foglalkozó kutatások azt mutatták, hogy a beteg azért a kezelőorvosnak személyesen kívánta adni a pénzt, mert így látta biztosítottnak azt, hogy megfelelő ellátást fog kapni.
• Negyedrészt ez a szabályozás nem zárta ki annak a lehetőségét, hogy a nem fizetős betegek hátrányba kerüljenek a fizetős betegekkel szemben. A jogszabályi kereteket tehát úgy érdemes kialakítani, hogy azok mindezekre a hiányosságokra és problémákra megfelelő választ adjanak.

Ha a beteg az előírt (részletesen és átlátható módon szabályozott, szigorúan definiált) betegúttól el akar térni (tehát nem a területileg illetékes intézménybe, nem az intézmény által kijelölt kezelőorvoshoz szeretne menni), akkor azt csak úgy tehesse meg, hogy az adott szolgáltatás finanszírozásához egy előre meghatározott kiegészítő önrészt vállal.

Az önrész számításának alapja a kezelés munkaerőköltsége.

Amennyiben az egészségügyi ellátó intézmény továbbra is 100 százalékos finanszírozást kap az NEAK-tól, a befizetett összeg többletforrásként jelenik meg a rendszerben, és így az egészségügyi intézmény menedzsmentje nem lesz ellenérdekelt a rendszer működtetésével szemben. A többletforrás közvetlenül a betegellátásában résztvevő egészségügyi dolgozókhoz kerülhet, teljesítményarányos fizetéskiegészítésként úgy, hogy egy meghatározott séma szerint (ennek lehet alapja a HBCs költségséma) mindenki részesül belőle, nem csak a kezelőorvos.

Az információs aszimmetria miatt a betegek és hozzátartozóik az egészségügyi ellátásukat elsősorban a szolgáltatási színvonal alapján ítélik meg. A portás kedvessége, a mellékhelyiségek tisztasága, a szobatársak száma, az ágy kényelme, a kórterem berendezése, a váróteremben eltöltött idő hossza és milyensége magasan felértékelt szempontok. A szakmai munka minősége, a gyógyítás hatásossága és az ellátás eredményessége az ő perspektívájukból alig megítélhető.

Úgy tűnik, hogy a közellátás szolgáltatási színvonala jóval gyengébb az eredményességénél, míg a magánellátások esetében a többnyire magas szolgáltatási színvonalhoz nem feltétlenül tartozik jobb szakmai eredményesség. A leírt versenyhelyzetben a közellátásban a szolgáltatások javítása fontos, racionális lépés lenne. Szükséges ez az emberiességi szempontok miatt is, de a piaci verseny is rá kell, hogy vezesse az állami kórházfenntartót, hogy kórházainak hotelszolgáltatásait professzionálisan átalakítsa. Ez valószínűleg kisebb befektetés, mint az eltávozó ápolók és orvosok pótlásába fektetett pénz.

Az állami kórházak versenyképességének biztosításához nélkülözhetetlen a kórház-finanszírozás reformja is.

Teljesítmény- és eredményorientált betegfinanszírozást kell bevezetni az elavulttá és demotiválóvá vált átalányfinanszírozás helyett.

A minőségügyi rendszer megerősítése, és finanszírozási ösztönzőkkel, valamint újjászervezett szakmai, tisztifőorvosi és biztosítói ellenőrzési rendszerekkel történő „megtámasztása” is javíthatja a versenyképességet. Az állami egészségügyi rendszerben rejlő hatékonysági tartalékok jobb kiaknázása is versenyelőnyt jelenthetne, ha ennek bevételét a szolgáltatási színvonal emelésére és az ápolók megbecsülésére fordítjuk, és kényszerből vagy haszonszerzésből nem visszük ki a betegellátásból. Az, hogy a közellátás nem profitra dolgozik, lehetne előny, hiszen azt nem kell „megtermelni”.

Ha már a politika egy nagy állami egészségügy mellett tette le a voksát, akkor a jobb betegútszervezéssel, rugalmas, célszerűségre törekvő ellátásszervezéssel, a helyi erőforrások jobb kihasználásával is előnyre tehetne szert. A kórházi kultúra javítása a Magyar Kórházszövetségnek is kiemelt programja. A munkatársak és az ellátottak felé is sok hozadéka, megtartó- illetve vonzó szerepe van a négy éve elindított családbarát közkórházi mozgalomnak és díjrendszernek.

Win-win

Miért fontos a közkórházak védelme? Azért, mert a magánellátókat a magyar emberek többsége nem tudja megfizetni, és ezért a kényszerűségből őket választók között egyre inkább veszélybe kerül a háztartások anyagi biztonsága. Fontos szempont az is, hogy a nagy költségű és kizárólag szolidaritási elven kifizethető gyógykezelések, például az onkológiai kezelések, szervátültetések, drága műtétek és intenzív terápiás beavatkozások és a súlyosabb szövődmények elhárítása is mindig a közellátás részei maradnak. Ezekhez a forrásokat és a gyakorlatot a kórházak csak akkor tudják biztosítani, ha a nyereséges egyszerűbb műtétek és kivizsgálások is a portfóliójukban maradnak.

A közellátás és magánellátás megtanult az elmúlt években együtt élni. Ebből a szimbiózisból sok előny is származik, mert a munkatársak egyéni életprogramja a két lábon állással színesedhet, és így a rendszer végső soron meg tudhatja tartani azokat, akik fontolgatják az egészségügyből vagy az országból való távozásukat. Valóban forrásbevonást is jelent és így társadalmi egészségnyereséget hoz a magánellátóknak kifizetett pénz. A közellátásban szinte törvényszerűen és mindenhol megjelenő időzavarra is tartós válasz lehet – elsősorban a járóbeteg-ellátásban – a magánszolgáltatókhoz fordulás. Társadalmunknak ugyanakkor elemi érdeke, hogy

a két szektor közötti természetes versenyből ne a közellátás kerüljön ki vesztesen.

Jó lenne a win-win szituációt megtalálni. Közös érdekünk – közkórházakban és magánintézményekben dolgozóknak egyaránt -, hogy a társadalom egészségértése javuljon. Az egészségtudatos életmód, a szűrővizsgálatokon való részvétel, az egészségügyi rendszerben való tájékozódó képesség jobbítása tekintetében mindannyiunknak van feladata, ami egymásrautaltságot is jelent. Jó, hogy sok közös cselekvési program valósítható már ma is meg ezen a téren.

A G7 Holnap „Állami+magán” sorozatának szerkesztője Bogár Zsolt és Simon Andrea.