A sorozatban egészségügyi szakembereket kérdezünk arról, hogy mitől tudna jól együttműködni a magán- és közfinanszírozott ellátás.

Magyarországon, hasonlóan Európa más államaihoz, az elmúlt 150 évben kialakult egészségügyi ellátórendszer és finanszírozás legfőbb etikai elve a szolidaritás. Szolidaritás szegények és gazdagok között, szolidaritás generációk között, szolidaritás a különböző földrajzi területen élők között.

A szolidaritás mértékét Magyarországon – a kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló – törvény (Ebtv) írja körül: „Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.”

Kórelőzmény (Anamnézis)

A szolidaritási modell időbeli fejlődésével – mely jól korrelál az általános és egyenlő választójog kialakulásával – mára eljutott odáig, hogy az állampolgárok az öngondoskodás és önszerveződő kassza helyett az államtól várják el az egészségügyi szolgáltatások nyújtását, annak finanszírozását. Ezzel az egészségügy szakmai kérdésből politikai, választást befolyásoló kérdéssé vált.

Elég csak megnézni a szabadpiaci modell hazáját, az Amerikai Egyesült Államokat, ahol a 2008 körüli gazdasági válság hatására kidolgozott Obamacare, és az egyre nagyobbra növő Medicare komoly választási téma volt az elmúlt ciklusokban.

Az egészségügyi szolgáltatások piacán a szolidaritás alapú, egyenlő hozzáférést és szolgáltatást biztosító ellátás mellett kezdetektől jelen van az egyéni igények szerinti szolgáltatások piaca  – sőt, történelmileg ezzel indult, és csak az utóbbi 150 évben nőtt mellé a szolidaritás alapú rendszer.

Ez a piac a diagnosztikus és terápiás lehetőségek gazdagodásával, az egészségismeretekhez való széleskörű hozzáféréssel, az egészségtudatosság térnyerésével, valamint az igények differenciálódásának hatására egyértelműen erősödött az utóbbi évtizedekben.

Így ma – hasonlóan számos már országhoz – Magyarországon is a fő kérdés:

hogyan lehet a politikai szintérre bekúszott egészségügyben a szolidaritási elvét megőrizve kielégíteni az egyéni igényeket

a korlátozottan rendelkezésre álló és kevéssé  bővíthető erőforrásokkal?

Így bukdácsoltunk a jelenbe

A rendszerváltást követően a piacgazdaság fejlődésével párhuzamosan a politikai döntéshozók több irányban is próbálkoztak. Ez az útkeresés mára igazi káoszba torkollott. Volt itt önkormányzatiságon alapuló egészségbiztosítás, kórházprivatizáció és több biztosítós modell, az állam és a magántőke együttműködésén alapuló PPP (Public Private Partnership) és államosítás, súlyponti kórház és vagyont érő praxisjog, irányított betegellátás és vizitdíj.

Ezek az olykor sebtében hozott, sokszor kérészéletű, végig nem vitt, nem rendszerben gondolkozó – rendszerbe nem illesztett – vagy épp elmaradt döntések biztosan hozzájárultak a mai helyzet kialakulásához. Felbomlottak a betegutak, keverednek a szakmai és a finanszírozási döntések és szerepek, a háziorvosok átlagéletkora meghaladja a 60 évet, a COVID alatt és az egészségügyi szolgálati jogviszony bevezetésével megugrottak várólisták, a daganatos halálozásban és elhízásban élen járunk – hogy csak pár kórismét említsek.

Az egészségügyi ellátás rendezését, a rendszer átalakítását csak olyan megoldással lehetne meglépni, amely minden szereplő számára megfelelő és megnyugatató.

Az ellátottak, a társadalom egésze, az egészségügyben dolgozók, és a politika szemszögéből is. Jó kérdés persze, hogy ez utóbbi támogatása az egészségügyben rövidnek számító négy éves ciklusokban, folyamatos politikai versengésben és egymás támadásában, akárcsak teoretikusan is, elképzelhető-e.

Egyéni igények és egységesség – de hogyan?

Finanszírozás tekintetében meggyőződésem, hogy megőrzendő az erős alapokat és a szolidaritás elvét garantáló társadalombiztosítás (ami itthon adóalapú bevételi finanszírozást jelent), amely mellé a differenciált igények kiszolgálása érdekében érdemes és szükséges végigvinni a magánegészségbiztosítók, egészségpénztárak rendszerbe vonását és a forrásbevonást és -bővítést segítő szabályozásukat.

A forrásbevonásból származó plusz szolgáltatások segíthetik a szolgáltatók közötti egészséges versenyt.

Itt a Nemzeti Egészségügyi Alapkezelő (NEAK), az állami finanszírozó mellett a magánfinanszírozás is megjelenhet kiegészítő egészségbiztosításokon és egészségpénztárakon keresztül. A méretgazdaságosság érdekében nemcsak a magánellátásban, hanem az közellátásban is az állami tulajdonban lévő közellátás kiegészítő finanszírozójaként.

Az állami szolgáltatók esetében bevételi oldalon jobban oda kellene figyelni az ipari megbízások (pl. gyógyszer- és gyógyászati eszközvizsgálatok) jelentette pluszbevételekre. Kiadási oldalon pedig nem szabad elmenni amellett, hogy a HBCS (Homogén Betegségcsoportok) és TVK szerinti finanszírozási rendszer mennyire nem fedezi az ellátók valós költségeit, és milyen mértékben megérett a felülvizsgálatra. Ugyanakkor érdemes lenne átgondolnia a szolgáltatás- és eszközvásárló állami finanszírozónak az allokáció módszertanát – de ez a téma már messzebbre vezet és bővebb kifejtést igényel.

Szolgáltatói oldalon az állam nem tehet mást, mint hogy az általános választópolgári elvárásokat követve biztosítja a területileg egységes, mindenki számára elérhető szolgáltatási szintet. Itt a kérdés az, hogy ezt

az állam milyen eszközökkel tudja, illetve akarja biztosítani az állampolgároknak?

Az állam két utat választhat: az egységességet a részletesen kidolgozott szabályozók garantálják vagy  a központi irányítói hatalom teremti meg. Számomra az előbbi szimpatikusabb, de a magyar néplelket ismerve lehetséges, hogy nálunk az utóbbi a járhatóbb út. Míg az előbbi a részletekbe menően kidolgozott és betartott (!) szabályoknak – kvázi franchise rendszernek – köszönhetően a tulajdoni viszonyoktól függetlenül biztosítja a működési, szolgáltatási egységességet (így tudnának működni például az alapellátást nyújtó családorvosok), az utóbbi csak egy – az állami – tulajdonosi rendszeren belül működőképes.

Az egyéni igények kielégítésének jó részét a magántulajdonú, profitérdekelt szolgáltatók, másik részét az állami tulajdonú, nonprofit ellátók tudják biztosítani (itt jegyzem meg, hogy az állami vagy állami alapítványi intézmények kft-alapítási útját zsákutcának tartom).

Csapatmunka

Harmadik nagy egység a humánerőforrás. Mint minden szolgáltatás, az egészségügy is humánerőforrásközpontú – az egészségügyi szolgáltatók kiadási oldalának 75-85%-a munkabér jellegű.

Ha jó orvos van és jó ápoló van, akkor minden van.

És fordítva is igaz: legyen bármilyen csúcstechnológia a rendelőben, bármennyire ergonomikus, díjnyertes az épület, ha nincs megfelelő képzettségű és számú szakember, az ellátás lehetetlen. Az elmúlt hetek hírei a háziorvosi, nőgyógyászati, ortopédiai ellátási krízisekről, ez utóbbiról szólnak. Ráadásul a gyógyítás nem egyéni, hanem csapatsport. Egy sikeres nagyműtéthez, intenzív osztály 0/24 órában történő ellátásához tízes nagyságrendben van folyamatosan szükség orvosokra, ápolókra, takarítókra, karbantartókra, informatikai szakemberekre –  az összeszokott csapatmunkájukra. Különösen igaz ez a komplikált, ritka beavatkozások esetében. Az ilyen csapatok száma erősen korlátos. Összetartásuk, megfelelő működési feltételeik biztosítása létkérdés.

Bármelyikünkkel bármelyik pillanatban előforduló politrauma (pl. csonttörés, idegrendszeri sérülés és hasi sérülés egyidejűleg) ellátására 0/24 órában legyen megfelelő számú, tudású és gyakorlatú traumatológus, sebész, idegsebész, altató- és intenzív terápiás orvossal, asszisztensekkel

rendelkező csapat, lefedve a teljes országot!

Még akkor is, ha ezzel ugyanannyi idő alatt kevesebb csípőprotézis-beültetésre van lehetőség, és pár héttel nyúlik a várólista. Országosan tehát az államnak – mint az Alaptörvény szerint az egészségügyi ellátás szervezőjének – úgy kell meghatároznia, képeznie és allokálnia a humánerőforrást, hogy a rendelkezésre álló szűkösség mellett is jusson és maradjon is. Mind az állami, mind a magánellátásra.

Így gondozd a beteged

Végezetül hadd említsem a kommunikációt, ami legtöbbször sajnos kimarad az egészségügyi ellátás elemzéséből. Noha nem véletlenül említik a politikában is negyedik hatalmi ágnak a sajtót. Ma, az egészségügyi ellátás során, amikor az egészségtudatosság egyre erősebb, amikor az életmóddal befolyásolt betegségek megelőzésében és gyógyításában maga a páciens tehet a legtöbbet, a kommunikáció önmagában egészségügyi ellátási hatással, megelőző és gyógyító hatással bír.

Az államnak kiemelt figyelmet kell fordítania a lakosság tájékoztatására, az állampolgárokkal való kommunikációra – legyen szó a betegségről, annak diagnosztikájáról, kezeléséről, vagy az ellátási lehetőségekről, nyitvatartásokról, elérhetőségekről, ügyintézési menetekről, finanszírozásról. A kommunikáció kiemelt figyelmet kap, ha a szokásos információcserén túl belépünk a telemedicina, okoseszközök világába. Az állam itt is szervező erőként lép fel, és meg kell tudnia határozni, hogy

milyen módon hívja be a nem állami erőforrásokat az egészségügyi ellátás információs, infotechnológiai világába.

Zárójelentés

Visszatérve az eredeti kérdésre, miszerint miképp lehetne az állami egészségügyi rendszert úgy újjászervezni, hogy a teljesítmény- és minőségjavulás mellett az állami és a magánegészségügyi rendszer optimálisan működjön együtt, a válasz valami olyasmi, hogy aprólékos módon, alulról építkezve, részletekbe menően.

1. Első körben össze kell állítani a megrendelést (milyen egészségügyi ellátást szeretne az állam az állampolgároknak, lakosoknak biztosítani, milyen mutatókkal, eredményekkel és tartalommal); ezt összhangba kell hozni a szakma és az erőforrások adta lehetőségekkel (itt számításba kell venni az erőforrások bővítését, plusz erőforrás bevonási lehetőségeket).
2. A második körben ezen megrendeléshez meg kell alkotni az ellátói struktúra szerkezetét (milyen ellátók, milyen tulajdonban, milyen finanszírozásokkal, milyen tevékenységgel, hol, stb).
3. A harmadik körben ki kell dolgozni a szervezés módszertanát és keretrendszerét (szabályzatok, irányelvek, előírások, mérési pontok, ellenőrzési rendszerek, visszacsatolások).
4. A negyedik körben pedig működtetni kell mindezt.

Meggyőződésem, hogy ebben a  komplex rendszerben az állami erőforrások azok, amelyek a szolidaritás elvét érvényesíteni tudják. Az állami ellátásnak és finanszírozásnak kell a talapzatnak lennie, melyet jól egészíthetnek ki az egyéni igények kiszolgálásával és a gyors reagálási és innovációs képességükkel a magán erőforrások.

A G7 Holnap „Állami+magán” sorozatának szerkesztője Bogár Zsolt és Simon Andrea.