(A szerző a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság elnöke, a Pécsi Tudományegyetem oktatója. Az Ekonomi a G7 véleményrovata.)

Egy korábbi írásunkban már részletesen foglalkoztunk azzal, hogy a költséghatékonyság milyen szerepet játszik az új egészségügyi technológiák bevezetése során. A költséghatékonyság objektív megítélésekor az úgynevezett inkrementális költséghatékonysági ráta (incremental cost effectiveness ratio, ICER) van a segítségünkre. Az ICER arra ad választ, hogy a hagyományosan alkalmazott egészségügyi technológiához képest az új technológia révén elérhető egy egységnyi egészségnyereség mekkora pluszköltségbe kerül a társadalomnak. Az ICER-nek tehát két fő összetevője van: a várható egészségnyereség és annak költségvonzata. Most röviden azt mutatjuk be, hogy milyen mutatók mentén lehet számszerűsíteni az egészségnyereséget.

Az egészségnyereség mérésének rendkívül kiterjedt szakirodalma van, de alapvetően három nagy csoportra bonthatjuk az egyes mutatókat: a halálozásra (mortalitás), az egészségi állapotra (morbiditás) és az egészséggel kapcsolatos életminőségre. A hatályos egészség-gazdaságtani irányelv^*Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez és értékeléséhez. 2021. november 19. szerint az egészségnyereség mérésére szolgáló paraméternek (úgynevezett végpontnak)

klinikailag és a beteg számára relevánsnak, szenzitívnek, validnak és reprodukálhatónak kell lennie.

Egy akut, életet veszélyeztető betegség esetén a túléléssel kapcsolatos végpontokat tekinthetjük leginkább relevánsnak. Ezek a mutatók értelemszerűen arra adnak választ, hogy a vizsgálandó egészségügyi technológia mennyivel képes meghosszabbítani egy beteg életét, illetve az életkilátásokra, prognózisra jellemző mutatókat (például egy daganatos betegség esetén késleltetni az áttét megjelenését).

Egy krónikus betegség esetén azonban a fentieken túl érdemes lehet az egyes betegségre specifikusan jellemző mértékegységek vizsgálata is. A túlélés ebben az esetben is fontos paraméter, de a betegségek lassú lefolyása miatt gyakran nehezen vizsgálható (például klinikai vizsgálatokban hosszú követési idő szükséges). Ilyen mértékegység például a cukorbetegség kezelése során fontos hemoglobin A1c szint, vagy a magas vérnyomás kezelésére szolgáló technológiák esetén informatív lehet a vérnyomáscsökkenés mértéke. Természetesen kis túlzással azt állíthatjuk, hogy ahány betegség, annyiféle jellemző paramétert és változót lehet figyelembe venni. A hatályos egészség-gazdaságtani irányelv a figyelembe veendő paraméterekre mindösszesen annyit javasol, hogy az összehasonlítás két vizsgálandó technológia között klinikailag releváns végponton történjen.

Azonban – ahogy az előző példa is mutatja – a betegségspecifikus változók csak arra alkalmasak, hogy az azonos terápiás terület eltérő technológiáit összehasonlítsuk. Az egyes betegségek közötti összehasonlítás viszont rendkívül korlátozott, mert adott betegségek paraméterei is különbözőek. Például a döntéshozó igencsak nehéz helyzetben lenne, ha a következő két készítmény közül kellene választania: az egyik esetben az új technológia 100 forint többletköltség mellett további 10 higanymilliméterrel képes csökkenteni a vérnyomást, míg a másik technológia 100 forint pluszkiadás mellett 10 százalékkal csökkenti a hemoglobin A1c szintet.

Ezért szükséges volt egy olyan mutatócsoport megalkotása, amely mentén lehetővé válik különböző betegségek esetén alkalmazott technológiák összehasonlítása is. E mutatók közös jellemzője, hogy úgynevezett összetett mutatók, ahol a túlélés mellett még egy további dimenziót, jellemzően valamely életminőséggel kapcsolatos értéket is figyelembe vesznek. A legelterjedtebb közölük az életminőséggel korrigált életév (quality adjusted life year, QALY), amely a nevének megfelelően a túlélés (életévben kifejezve) mellett azt is figyelembe veszi, hogy a megnyert életévet a beteg milyen életminőségben (hasznossági értékben kifejezve, utility, U) élheti le.

Az életminőség felmérésére több kérdőív is rendelkezésre áll, amelyek közül talán a legelterjedtebb az úgynevezett EQ-5D kérdőív, amely öt dimenzió mentén kéri az alanyt, hogy értékelje állapotát. Ezek a dimenziók a mobilitás, az önellátás, a szokásos tevékenységek, a fájdalom/diszkomfort érzet és a szorongás/depresszió. A kérdőívre adott válaszok alapján egy formula segítségével minden beteg adott állapotához egy hasznossági értéket rendelhetünk, amely érték jellemzően 0 és 1 közé esik, ahol 1 a lehető legjobb egészségi állapot, míg 0 hasznossággal a halálozás bír. A formulához szükséges, hazánkra specifikusan jellemző bemeneti adatok egy ideje elérhetők.^*Rencz F, Brodszky V, Gulácsi L, Golicki D, Ruzsa G, Pickard AS, Law EH, Péntek M. Parallel Valuation of the EQ-5D-3L and EQ-5D-5L by Time Trade-Off in Hungary. Value Health. 2020 Sep;23(9):1235-1245. doi: 10.1016/j.jval.2020.03.019. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32940242. Ritka, extrém esetekben az adott egészségügyi állapot negatív értéket is felvehet. Ez az az állapot, amit a köznyelv úgy ír le, hogy „még a halálnál is rosszabb.”

A QALY-t tehát úgy számszerűsíthetjük, hogy az objektíven mért életévnyereség mellett azt is figyelembe vesszük, hogy a betegek milyen életminőségben élik meg ezt a többletidőt. Ha például egy gyógyszer két évvel hosszabbítja meg a túlélést, és mindezt átlagosan „félegészségben” (azaz 0,5 hasznossági szint mellett) teszi, akkor a QALY értéke 2 év x 0,5 U = 1 QALY. Jól belátható, hogy ugyanezt az értéket kaphatjuk akkor is, ha bár egy technológia „csak” egy évnyi túlélést ad, de azt teljes egészségben tölthetik el a betegek: 1 év x 1 U = 1 QALY.

Az ilyen mutatók legfőbb előnye az, hogy a

különböző betegségek esetén is lehetőség nyílik az egészségnyereség összehasonlítására.

A kiinduló példánknál maradva a QALY egy vérnyomáscsökkentő és egy a vércukorszint csökkentésére szolgáló készítmény esetén is számszerűsíthető, és azonos platformra hozható, ezáltal támogatva mind az elemzőket, mind a döntéshozókat. Ehhez szükség van arra, hogy mindkét betegpopulációban felmérjék a készítmények hatását a betegek életminőségére, egy olyan kérdőív segítségével, amelyből hasznossági értékek számíthatóak.

A QALY mint az egészségnyereség mérésére szolgáló mutató mind a nemzetközi, mind a hazai döntéshozatal szerves részét képezi immáron évtizedek óta. A költséghatékonyság objektív megítélésére szolgáló úgynevezett költséghatékonysági küszöbértéket is ez alapján határozták meg hazánkban, melynek szerepével szintén korábbi írásunkban foglalkoztunk részletesen.

Kezdetben a hallgatólagos küszöbérték Kaló Zoltán professzor munkássága^*Dr. Kaló Zoltán: A vesepótló kezelések és a vesetranszplantáció immunszupresszív terápiáinak gazdasági elemzése. Doktori értekezés. Semmelweis Egyetem Gyógyszertudományok Doktori Iskola Budapest 2006 révén a különböző vesepótló kezelések egymáshoz viszonyított ICER értékén alapult, majd ezt felváltotta az egy főre eső GDP-n alapuló kalkuláció, amely egészen 2021 végéig meghatározó volt. Eddig az időpontig azt a technológiát tekintettük költséghatékonynak, amely az összehasonlítás alapjául vett technológiához képest egy további QALY nyereséget az egy főre eső GDP maximum háromszorosáért biztosított. Azaz a küszöbérték a gyakorlatban az elmúlt években 14 millió forint/QALY körül alakult.

Az új, 2021 végén megjelenő irányelv^*Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez és értékeléséhez. 2021. november 19. azonban e tekintetben is jelentős újítást hozott, és tovább erősítette az életminőség – és ezáltal a QALY – szerepét. A korábbi egységes küszöbértéket felváltotta egy differenciált küszöbértékkészlet, ahol a küszöbértéket a technológia státusza mellett (ritka betegség kezelésére szolgál, avagy sem) a QALY-nyereség befolyásolja. Minél nagyobb a potenciális QALY-nyereség, annál magasabb a küszöbérték. A hazai döntéshozó tehát ezzel azt hangsúlyozza, hogy

minél többet ad egy új technológia a jelenlegi elérhető kezelésekhez képest, annál többet hajlandó érte fizetni.

De ezt fordítva is igaz, ha csak „csekély” az életminőségben mért nyereség, az indokolható árprémium is alacsonyabb lehet.

A QALY-nyereség mellett az is fontos, hogy az új technológia ritka betegség kezelésére szolgál-e, avagy sem. Az Európai Bizottság definíciója alapján ritka betegségnek azokat a kórképeket tekintjük, amelyek 2000 lakos közül maximum egyet érintenek. Ezekben az esetekben a küszöbérték az egy főre jutó GDP háromszorosa és tízszerese közé módosult a technológia által elérhető többlet-egészségnyereség függvényében (14,8-49,5 millió forint/QALY). Jól látható tehát, hogy a korábbi háromszoros egy főre eső GDP-hez képest ezekben a kórképekben egy jelentős küszöbérték-emelés történt.

A nem ritka betegségek esetén azonban szigorodtak a feltételek. Megjelent az úgynevezett többlet-egészségnyereség mutató (szintén QALY-ban kifejezve), amely a komparátor és vizsgált egészségügyi technológia révén nyerhető diszkontált QALY arányát méri. Csekély többlet-egészségnyereség esetén a küszöbérték az egy főre jutó GDP másfélszeresére csökkent, míg a magas relatív többlet-egészségnyereség esetén maradt a háromszoros küszöb (7,4-14,8 millió forint/QALY).

Az életminőség mérése és az azon alapuló mutatók tehát továbbra is meghatározóak a költséghatékonyság vizsgálata, és így az egészségpolitikai döntéshozatal során is. A QALY alapú módszertan lehetőséget ad arra, hogy különböző betegségterületek közötti összehasonlítást megkönnyítse és a közfinanszírozói döntéshozatalt támogassa.

Kapcsolódó cikkKapcsolódó cikkMikor túl drága egy orvosi kezelés ahhoz, hogy kifizesse az állam?Senki sem szereti, ha nem jut pénz egy új egészségügyi technológiára, de súlyos következményei lennének, ha nem húznák meg valahol a határt.

Kapcsolódó cikkKapcsolódó cikkHúszezer magyar életét menthetné meg egyetlen szűrőprogram átalakításaMagyarországon halnak meg a legtöbben vastagbélrákban az EU-n belül, ezért nagyon fontos lenne, hogy a jelenleginél sokkal több embert szűrjenek.

Kapcsolódó cikkKapcsolódó cikkÉleteket ment és pénzt spórol a jól tervezett tüdőrákszűrési programA már megjelent panaszokkal tüdőrákszűrésre jelentkezők közel fele negyedik stádiumú, előrehaladott beteg, gyenge túlélési kilátásokkal.

G7 támogató leszek! Egyszeri támogatás / Előfizetés

Élet egészség egészség-gazdaságtan egészségügy egészségügyi költés Olvasson tovább a kategóriában