A sorozatban egészségügyi szakembereket kérdezünk arról, hogy mitől tudna jól együttműködni a magán- és közfinanszírozott ellátás.

1990 márciusában sokkoló videó jelent meg a televíziós csatornákon. A magyar határtól alig pár kilométerre, a romániai Csegődön, Tisza Kálmán egykori kastélyában forgatták az anyagot, ahol akkoriban árván maradt gyerekek kórháza működött. Az éhező, haldokló gyerekekről és a rettenetes kórházi körülményekről szóló képsorok ugyanúgy beégtek egy teljes generáció emlékezetébe, mint pár hónappal korábban a helyzetért leginkább felelős kommunista diktátor, Nicolae Ceaușescu kivégzésének pillanatai. Bár ez a Bihar megyei árvaház még egy átlagosan lerobbant román kórházhoz képest is sokkal szörnyűbb hely volt, a világ bepillantást nyerhetett abba, milyen állapotban lehet az egészségügy a szomszédunkban.

Ezek az emlékek ma, több mint harminc év távlatából segítenek megérteni, hogy a rendszerváltás után miért volt Romániában sokkal sürgetőbb az egészségügyi rendszer átalakítása, és miért robbant be ott sokkal korábban a magánegészségügy, mint Magyarországon. Akkoriban itthon az állam a nemzeti össztermék közel hét százalékát költötte az egészségügyre, Romániában ez alig volt több, mint négy százalék. Általánosságban is igaz, hogy

az összeomlás határán álló kelet-európai egészségügyi rendszerek korábban kényszerítették ki a finanszírozói és a szolgáltatói oldal átalakulását,

jelentős méretű magánszolgáltatók kifejlődését, mint az úgy-ahogy funkcionáló, állami ellátórendszerrel működő Magyarországon.

Romániában ma a két piacvezető szolgáltató együtt euróban számolva több mint ötszázmilliós bevételt termel, nálunk a három legnagyobb játékos árbevételének összege éppen csak eléri a százmilliót. Ott a munkáltatók és a munkavállalók is adómentesen vásárolhatnak egészségbiztosítást, nálunk pont négy éve szűnt meg az efféle munkaadói adókedvezmény. A kényszer szülte alkalmazkodás mára az elérhető magánegészségügyi szolgáltatások terén előbbre vitte keleti szomszédunkat, mint ahol mi, magyarok, az elmaradt reformokkal, felemás finanszírozási rendszerrel és a lopakodó piacosítással tartunk.

Érdemlünk annyit legalább, mint az autónk!

A jó kormány hosszú távra tervez. Tudja, hogy az egészséges polgár a gazdaság hajtóereje, a család támasza. Érti, hogy ehhez a jól képzett orvos, a felszerelt kórház és a mérhető betegbiztonság nem elég. Kell hozzá egy olyan egészségbiztosítási modell, amely a rendszer minden szereplője számára érdekeltséget teremt az egészség megőrzésében, a hatékony gyógyításban, a rehabilitációban – a születéstől egészen a halálig.

A jó politikus tisztában van a korlátokkal is. El kell döntenie, hogy mennyit szán minderre. Zárt rendszer lévén, a három hazai jövedelemtulajdonos: az állam, a vállalkozások és a családok tudják összeadni a rávalót. Ha egy adott szintű egészségnyereség elérése a cél, könnyű belátni, hogy amennyivel az egyik kevesebbet áldoz, annyival több terhet kell vállalnia a többieknek.

A modern társadalombiztosítási rendszerek szolidaritáselvűek, így az alapszolgáltatások nem a hozzájárulások mértékében, hanem a jogos igényeknek megfelelően kell, hogy rendelkezésre álljanak. Ezek fölött pedig – a piacgazdaság törvényei szerint – közvetlenül fizethetjük, vagy biztosításon keresztül állhatjuk a költségeket. Utóbbit választjuk például akkor, amikor biztosítást kötünk az autónkra. Ugyanakkor

miközben évente 120 milliárd forintot költünk cascóra, a kiegészítő magán-egészségbiztosítások teljes volumene mindössze húszmilliárdos.

Számokra lefordítva, némi egyszerűsítéssel, ma egy magyar ember egészségügyi ellátása évente 1000 dollárba kerül. Ebből körülbelül 700 dollárt az állam áll, másik 300-at pedig a családok és a foglalkoztatók. (Nyilván a hétszázat is ők állják a befizetett adóikon és járulékaikon keresztül, de most nézzük a közvetlen egészségügyi költéseket.) Nem így Németországban, ahol bár minden emberre 5000 dollár jut, de ebből az állam áll 4300-at, a másik 700 dollár pedig „magánpénz”.

Azt látjuk tehát, hogy Magyarországon a magánfinanszírozás 30 százalékos a német 18 százalékkal szemben, ami azt jelenti, hogy a családok és a cégek már így is nagyobb mértékben vesznek részt a finanszírozásban, mint az Nyugat-Európában szokás. Ráadásul, míg a magánrészt nyugaton túlnyomórészt biztosításon keresztül költik el, nálunk a biztosítás aránya elhanyagolható, ezért a betegséget mifelénk rendre komoly és tervezhetetlen magánkiadások tetézik.

A kívánatos itthon is az lenne, ha

az egészségügyhöz kapcsolódó magánkiadások egyre nagyobb mértékben terelődnének a biztosítás felé, ezt pedig az állam adókedvezmények formájában ösztönözné.

A kedvezmények lehetnének korlátozottak (Romániában például legfeljebb évi 400 euró az adómentesen vásárolható csomag), így a költségvetés kiszámítható méretű kockázatot vállalna, és az mindig alacsonyabb lenne, mint a belőle származó közvetlen és másodlagos nemzetgazdasági előny.

Az állam tehát ebben a modellben mindenképp jól jár. Közvetlenül azért, mert a biztosítottak nem a tb-kasszát, hanem a magánbiztosítóikat fogják terhelni, ha szolgáltatásra van szükségük, áttételesen pedig azért, mert a teljes költés várható bővülésével egészségesebbek leszünk, és hosszabb ideig, többet fogunk tudni dolgozni. Velük együtt jól jár a vállalkozás is, amely biztosítási csomagokkal kötheti magához a legjobb kollégákat, és a dolgozó is, akinek lesz végre egy hívható telefonszáma, ha baj van, hogy megszervezzék a teljes ellátását.

Tűzzük ki célul, hogy öt éven belül legalább egymillió magyarnak legyen valamilyen kiegészítő magánegészségügyi biztosítása! Ez az érintett 3-400 ezer családon kívül mindenki másnak is előnyös volna, hisz ha az így biztosított beteg orvoshoz megy, a számlát nem a tb állná, az ellátások többsége nem az állami rendelőket, kórházakat terhelné. Több jutna az állami költségvetésből és szolgáltatásból azoknak, akiknek a családi büdzséje nem bírja el ezt az extra terhet.

A „parazita” időszaktól a partnerségig

Tegyük fel, hogy a finanszírozás ügye így vagy máshogy nyugvópontra jut, és most tekintsük át, hogy mi volna a teendő a szolgáltatói oldalon. Ennek az írásnak nem feladata feltárni az állami ellátórendszer gazdálkodási, szervezési nehézségeit és hiányosságait. Javaslataink ugyan volnának arra, hogy a közkórházakat hogyan lehetne pozitív ösztönzők bevezetésével nagyobb teljesítményre és jobb hatékonyságra sarkallni, de a témát inkább meghagyjuk a cikksorozat avatott szerzőinek, és mi foglalkozunk a magánoldallal.

A rendszerváltást követően a magánszolgáltatók piaca önmagában nem volt értelmezhető. Néhány kivételtől eltekintve a magánegészségügyi cégek mindegyike erősen kapcsolódott a közellátó rendszerhez, ez pedig sok esetben azt jelentette, hogy a magánellátás egy közintézményben valósult meg. Ha külön helyszínen is történt az ellátás, az ügyfelek nagyrészt az állami ellátórendszerben megkezdett vizsgálat folytatásaként jutottak egy magánszolgáltató rendelőjébe.

Utóbbiak kezdetben egyéni lakásrendelők, jobb esetben kicsi csoportpraxisok voltak, amelyekben jellemzően minőségbiztosítás és sokszor számla nélkül dolgoztak. Mivel az ügyfeleket jellemzően a közellátásból halászták, ezt nevezzük a magánpiac korai, „parazita időszakának”.

A 90-es évek második felében megjelentek a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásra épülő magáncégek, ahol az orvoslás elkezdett valódi szolgáltatás jelleget ölteni.

Megjelent a piaci verseny, a működés egyre professzionálisabbá vált.

A vállalati egészségügyi igények a fogorvoslás mellett egy új szakellátási ág leválását alapozták meg az állami rendszerről. Ez volt az „önállósodás időszaka”.

A XXI. század első tizenöt évében a megerősödő és növekvő szolgáltatók bővíteni kezdték tevékenységüket a járóbeteg-ellátás egyre több területén, és megnyitottak az első magánkórházak is. Elindultak az első magán-egészségbiztosítók, a vállalatokon túl pedig a családok is mind gyakrabban keresték fel ezeket a rendelőket. Egyes területeken a magánszolgáltató a közellátás versenytársává, alternatívájává vált. Erre a szakaszra „a felzárkózás időszakaként” emlékszünk vissza.

2015 után aztán robbanásszerű fejlődésnek indult a privát szegmens, sorra nyíltak az újabb és újabb sokszakmás egészségcentrumok, fekvőbeteg-ellátó intézmények. Ezek már a legkorszerűbb technológiákat, új folyamatokat és a legmagasabb szintű ügyfélkiszolgálást hozták a rendszerbe, sokszor a legjobb külföldi gyakorlatokat követve. 2020-tól a koronavírus-járvány és a jogszabályi változások tovább erősítették ezt a folyamatot. Az állami ellátórendszer hozzáférhetetlensége miatt olyan ügyfelek is megjelentek a szolgáltatóknál, akik soha korábban nem jártak magánrendelőben.

A magyar magánellátói piac méretét ma 600 milliárdosra becsüljük, évi 15-20 százalékos növekedéssel. Ezt a növekedést tovább gyorsíthatja a magánbiztosítói piac berobbanása. A folyamat a nagy, tőkeerős, sokszakmás szolgáltatókat hozza helyzetbe, amelyek több ellátóközponttal, fejlett informatikai háttérrel rendelkeznek. Erős biztosítói és vállalati kapcsolatok birtokában méretes kórházakat és klinikákat tudnak építeni és működtetni. Ha pedig ezek rendelkezésre állnak,

a magánpiac készen áll arra, hogy szerződjön az állammal arra, hogy taj-kártyával is lehessen fizetni a szolgáltatásaiért.

Ezt hívjuk a szektorok közötti átjárhatóságnak, végállapotában pedig szektorsemleges finanszírozásnak. Ahol a tb nem tesz különbséget magán, állami és önkormányzati tulajdonos között, csak azt vizsgálja, hogy az ügyfél hol kaphatja meg a legkedvezőbb áron a legjobb szolgáltatást.

Ma a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (NEAK) szerződésben álló magánkórházakban elvégzett beavatkozások kevesebbe kerülnek a költségvetésnek, mintha ugyanazt egy közkórházban venné igénybe a beteg. Ez azért van így, mert bár mindkét szereplő ugyanazt a térítést (úgynevezett hbcs-pontokon alapuló finanszírozást vagy mostanában az ebből számolt bázisfinanszírozást) kapja az ellátás után, de a közkórházaknak ezen felül olyan pénzek is jutnak (bérkiegészítés, beruházási és működési támogatás, évenkénti konszolidáció), amelyekre a magánellátók nem jogosultak. A NEAK közgazdászai szerint a költségkülönbség összességében nagyjából kétszeres.

Mégsem korrekt csak ez alapján elvégezni az összehasonlítást, hiszen a másik oldalon az állam ellátási kötelezettséggel olyan tevékenységeket is végez, amelyre a magánszolgáltató nem képes vagy nem érné meg neki (mentés, sürgősségi ellátás, onkológia, magas komplexitású és drága beavatkozások).

Érzékeny, finom egyensúlyra van tehát szükség az állami és magánszféra között,

folyamatos párbeszéddel, orvosszakmai és gazdasági egyeztető fórummal, regionális kapacitás-összehangolással, átjárhatósággal. Közösen olyan hatékony rendszereket lehetne üzemeltetni, amelyekre csak a legjobb ellátórendszerekkel büszkélkedő országok képesek. Lehetőség volna újradefiniálni az ellátások minimumfeltételeit, jobban takarékoskodni az orvosok idejével, magasabb szintű feladatokat és új lehetőségeket adni a diplomás szakdolgozóknak, ez pedig a nap végén jobb ügyfélélményhez és jelentős egészségnyereséghez vezetne.

Reményeink szerint ezzel beköszönthetne a „partnerség korszaka”, ahol a magán és állami oldal egyszerre küzdene azért, hogy egészségesebb, így erősebb ország legyünk. Rajtunk, magánszolgáltatókon nem fog múlni. A magánoldal érdekelt a közellátás sikerében. Nemzetközi példák sora mutatja ugyanis, hogy hosszú távon ott sikeresek a magánkórházak, ahol erős az állami egészségügy.

A G7 Holnap „Állami+magán” sorozatának szerkesztője Bogár Zsolt és Simon Andrea.