Az október elején bejelentett többlépcsős orvosbéremelés, a hálapénz kriminalizálása és az orvosok jogállásának változása hosszú évek óta az egyik legjelentősebb reform a magyar egészségügyben.

Az orvosi bérek emelésével 300-400 milliárd forint kerülhet a rendszerbe. Lantos Gabriella egészségügyi szakértő – október eleje óta a Pálinkás József által alapított Új Világ Néppárt elnökségi tagja – számításai szerint ezzel és egy ugyanekkora mértékű szakdolgozói béremeléssel együtt alulról közelítené az uniós átlagot a magyar egészségügy GDP-arányos állami finanszírozása^*Valójában ennél többet, a GDP 6,9 százalékát költjük el egészségügyi szolgáltatásokra, az ábrán azonban csak az állami kiadások szerepelnek, a különbség a magánszolgáltatóknál elköltött pénz. Az értelemszerűen szintén magánzsebből fizetett paraszolvenciával is számolva pedig még nagyobb a teljes összeg, de erre a dolog természetéből fakadóan nincs hivatalos adat.. Az alábbi ábrán látszik, hogy a közelmúltban a magyar egészségügy állami finanszírozása messze az uniós átlagról lemaradva, a rangsor alján volt.

Az egészségügy finanszírozása és a szolgáltatás színvonala közti összefüggés azonban egyáltalán nem csak egy egyszerű kéttényezős összefüggés. Az egészségügy egy bonyolult rendszer, amiben a bérek emelése sok tényezőre hatással lehet, onnantól kezdve, hogy az egyetemről kikerülő orvosok itthon maradnak-e, odáig, hogy milyen beavatkozásokból mennyit végeznek el, vagy hogy mennyire kipihentek az orvosok, akik ezeket a beavatkozásokat végzik.

Több egészségügyi közgazdásszal is beszélgettünk annak érdekében, hogy átlássuk, milyen tényezőkön múlhat a reform sikeressége. Ez alapján úgy látszik, hogy a szakértők szerint

önmagában a béremelés más, az egészségügyi rendszer struktúráját és finanszírozását érintő reformok nélkül nem fogja tudni megszüntetni a hálapénzt.

Azonban abban már eltértek a vélemények, hogy jó irány-e az orvosi béremelésekkel indítani a reformokat, és hogy önmagában elég visszatartó erő lesz-e a hálapénz ellen, hogy a beteg és az orvos is egy évig terjedő szabadságvesztést kockáztat az adásával és elfogadásával, amit egy külön erre kijelölt hatóság fog ellenőrizni.

Mire lehet elég önmagában az ellenőrzés?

Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász, a Semmelweis Egyetem és az ELTE oktatója volt a megkérdezett szakértők közül a leginkább szkeptikus a hálapénz visszaszorításának esélyeivel kapcsolatban. „Azzal, hogy a béreket megemelik, a kiváltó okokat nem szüntetik meg. Szerintem meg fogják találni a szereplők a módját, hogy olyan diszkréten oldják meg az átadás-átvételt, hogy megmaradjon a hálapénz a rendszerben” – mondta.

Ezzel szemben Zemplényi Antal Tamás, a Pécsi Tudományegyetem adjunktusa szerint a béremelések teljesen új érdekeltségi rendszereket teremtenek, amiben lényegesen nagyobb lesz a tétje a hálapénz adásának és elfogadásának. Emellett reális, hogy állami ellenőrzés mellett jelentősen visszaszoruljon a hálapénz intézménye.

Zemplényi szerint „a hálapénz kivezetésének egyetlen módja, ha olyan mértékűre emelik a bért, ami egy megfelelő szintű társadalmi megbecsülést tükröz, és ami mellett már elvárható az orvosoktól is, hogy ne a szürkezónában keressenek kompenzációt”.

Lesznek ellenérdekeltek, de nincs olyan megoldás, amiből úgy lehetne kijönni, hogy senkinek ne sérüljenek az érdekei. Így viszont egy korrekt viszonyrendszer jön létre, amivel rengetegen járnak jól, és ők jóval motiváltabbak is lesznek

– mondta. Mindez Zemplényi szerint ugyanakkor nem jelenti azt, hogy ne lenne szükség a jelenlegi javaslat finomhangolására, például az orvosok kivezénylésével kapcsolatban.

Dózsa Csaba egészségügyi közgazdász, a Miskolci Egyetem docense kérdésünkre úgy fogalmazott, hogy „a béremelés szükséges, de nem elégséges feltétele a hálapénz visszaszorításának”. Dózsa szerint „a beugró lehet” a nagy béremelés, ami a lakosságban is tudatosítja, hogy az orvosok nem szorulnak plusz kompenzációra, „ahogy a banki tisztviselőnek sem dugdossuk az ezreseket”.

Dózsa szerint az ellenőrzéseknek az első időszakban lehet hatása, ugyanakkor ha nem rövidülnek a várakozási idők, akkor hosszabb távon újra meg fog jelenni a rendszerben a hálapénz. Azon is sok fog múlni, hogy az ellenőrzések, próbavásárlások milyen intenzitásúak lesznek, és hogy lesznek-e olyan lebukások, amik nagyot szólnak majd a médiában.

Védőfelszerelést viselő orvos ellát egy beteget a koronavírussal fertőzött betegek fogadására kialakított osztályon a fővárosi Szent László Kórházban 2020. május 8-án. MTI/Árvai Károly/kormany.hu

A rendszer mélyén maradó folyamatok újratermelik a korrupciót

Sinkó szerint a hálapénz adásának hajlandóságát több tényező határozza meg a betegek szemszögéből. Ezek közül az egyik legfontosabb, hogy a betegek többen vannak és több beavatkozásra van szükségük, mint amennyi beavatkozást jelenleg a rendszer megfinanszíroz. Ez az oka annak, hogy bizonyos területeken hosszú várólisták alakulnak ki.

A magyar kórházfinanszírozási rendszer alapja 2004 óta az úgynevezett teljesítményvolumen-korlát (TVK), ami minden ellátási formára vonatkozóan – tehát a járóbeteg- és az aktív fekvőbeteg-szakellátásra is – előre előírja, hogy egy évben havi lebontásban mennyit teljesíthet a kórház az adott csoportokba tartozó beavatkozásokból.

A finanszírozást a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) ez alapján nyújtja, kizárólag az előre megszabott kereteken belül. Sinkó szerint annak, hogy az orvosoknak az új rendszerben alapjáraton dönteniük kell majd, hogy a közellátásban vagy a magánellátásban praktizálnak, az lesz az egyik eredménye, hogy sok kisebb magánrendelés meg fog szűnni.

Sok magánban elvégzett felesleges beavatkozás, például mandulaműtét elmarad majd, amit eddig azért csináltak meg, mert fizettek érte.

Viszont ha a betegeket visszatereljük magánból a közellátásba, akkor a TVK miatt nőni fognak a várólisták, a paraszolvencia pedig minden más változatlansága mellett nőni fog, mert a betegek így próbálnak meg előnyöket vásárolni. A béremelés mellett ezért az egészségügy működési kiadásának 15-20 százalékos emelésére is szükség volna

– mondta Sinkó.

A magán- és az állami ellátásban történő szerepvállalás jövőbeli éles elhatárolása kapcsán viszont még nem lehet pontosan előre látni, hogy az egyes területeken „hogyan fognak az orvosok mozogni”. Fekvőbeteg-ellátásban sok olyan műtét van, amit eleve nem is csinálnak magánban – tipikusan ilyen például az onkológiai terület vagy például a szívsebészet -, ezeken a területeken a helyzet változatlan maradhat.

Más szakmákban azonban, ahol jelentős volumenű járóbeteg-ellátás folyt a magánrendeléseken, kieshet az a pluszkapacitás, amit ez jelentett, és ennek pótlása komoly feladat lehet majd az állami intézményekben. Az állami szektorban jelentkező ellátási igény kiszolgálása kapcsán sok múlik majd azon, hogy milyen arányban maradnak meg az orvosok a köz- és a magánellátásban. Olyan beavatkozásokra is lehet számítani, ahol a közellátás felől a magánellátás felé mozdulhat a rendszer. Zemplényi szerint például az ortopéd ellátások egy részénél már egyébként is ez volt a trend az elmúlt években.

Az új intézkedések alapján ugyanis alapjáraton az orvosoknak dönteniük kell majd, hogy melyik rendszerben maradnak, külön engedéllyel ugyanakkor lesz lehetőség az átjárásra. Sinkó ezen a területen a szabályok felpuhulására számít: „ha az engedélyeket kormányhivatalokban fogják kiadni, akkor valószínűleg könnyen megkapják majd az ezeket kérő jó nevű orvosok” – mondta erről.

Azzal Zemplényi is egyetértett, hogy a megállapított TVK sok intézménynél nincs összhangban az indokolható ellátási feladattal, ugyanakkor azt is megemlítette, hogy nemcsak az elosztott források növelésére, hanem a finanszírozási rendszer finomhangolására is szükség lenne, hogy a költséghatékonyabb ellátásokra ösztönözze az intézményeket. A teljesítményfinanszírozás egy hatékony eszköz lehet erre, de pontosabb becslést kell alkalmazni az ellátások önköltségére, hogy azokat a tényleges értékén finanszírozza a biztosító.

Másrészt a TVK-t úgy kell az intézmények számára meghatározni, hogy az így ellátható betegforgalom mellett gazdaságos üzemméretet alakíthassanak ki a szolgáltatók. „A NEAK-ban és az azóta megszűnt Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézetben (GYEMSZI) voltak korábban olyan csapatok, akik a rendszer karbantartásával, monitorozásával élénken foglalkoztak. Ezek azóta jelentősen leépültek” – mondta.

A páciensek részéről a hálapénz másik motivációja az, hogy orvost akarnak választani, vagy jobb technológiához, ellátáshoz akarnak hozzáférni. Ezek a tényezők bizonyos területeken évtizedek alatt alakítottak ki beidegződéseket, amiket nagyon nehéz lehet felülírni.

Megosztja az orvostársadalmat és a betegeket is

A beidegződések egy része ugyanakkor nem is feltétlenül mindig konkrét minőségbeli különbségekből, hanem egyszerű információhiányból származik. Dózsa Csaba szerint ezért a jelenleginél jóval nagyobb transzparenciára lenne szükség, tehát kommunikálni kell a betegek felé, hogy pontosan milyen szolgáltatások járnak nekik. „Például, hogy a terhesség alatt a trimeszteri vizsgálatért nem kell külön fizetni” – mondta Dózsa, aki szerint ugyanakkor azzal is kezdeni kell valamit, hogy egyes orvosok népszerűbbek másoknál. Szerinte ezért a rendszerben a reformok kapcsán nemrég beharangozott 20 százalékosnál akár nagyobb béreltérítést is lehetővé kéne tenni.

Az edukáció nemcsak a betegek, hanem az egészségügyben dolgozók irányába is fontos lehet. 20-30 éves munkatapasztalattal rendelkező egészségügyi dolgozóktól hallottuk, hogy míg korábban elfogadták a hálapénzt, mert így voltak szocializálva, nagyjából 10-15 éve ez megváltozott, és már nem fogadják el. Elmondásuk szerint

a döntésben szerepe volt annak is, hogy csökkent a hálapénz társadalmi elfogadottsága. Az ilyenfajta normatív visszajelzéseknek tehát a dolgozók körében is lehet hatásuk.

Mindezek mellett Dózsa szerint sem lehet megspórolni a kapacitások növelését. „Meg kell nézni, hogy a hálapénz milyen szakmák és milyen élethelyzetek esetén elterjedt, és ezekhez a területekhez volumennövelést és a díjtételek növelését kell hozzárendelni” – mondta.

Az Emberi Erőforrások Minisztériuma Családbarát szülészet elnevezésű pályázatán nyert támogatásból megújult Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Perinatális Intenzív Centruma (koraszülött osztály) 2020. február 21-én, az átadás napján. MTI/Máthé Zoltán

De pontosan melyek lehetnek ezek a területek? Tipikusan ilyenek lehetnek az „összeszokott párosok”, tehát például a krónikus betegek, akiket több évtizede ugyanaz az orvos kezel. Egy másik tipikus terület a szülész-nőgyógyógyászaton belül az olyan szülészorvosok és anyák párosa, ahol az anyák nem az első gyerekükkel terhesek. Az éjszaka, munkaidőn kívül levezetett szülések esetében erős a csábítás, hogy plusz kompenzációért cserébe a bejáratott orvos vezesse le a szülést. Azokon a területeken, ahol a beteg élete vagy életminősége nagy mértékben múlik az orvos teljesítményén, szintén gyakrabban fordul elő a paraszolvencia. Ide tartozik például a szívsebészet vagy sok ortopédiai beavatkozás.

A gyógyászati területeken kívül a hálapénz adásának és elfogadásának további erős meghatározó tényezője az életkor.

Az orvosi kamarában azért került előtérbe ez a követelés, mert felnőtt és a kamarán belül megerősödött egy fiatalabb generáció, aki nem akar hálapénzt kapni

– mondta Sinkó Eszter. Méltatlannak érzik, hogy borítékokra várva gyógyítsanak, ugyanakkor az idősebb orvosok esetében a hálapénz jelenléte megszokott, és szocializálódtak hozzá a betegek is.

Az orvostársadalmat nagyon megosztja a javasolt béremelés. A tapasztaltabb szakorvosoknak egy része 3-5 millió forint körül keres, kivált a nagyvárosokban, sokszor több évtizedes munkaviszonnyal és kialakult magánpacientúrával. „Nekik nyilvánvalóan nagy érvágás lesz, ha lefeleződik a fizetésük, miközben a fiatal rezidenseknek a bére jelentősen megemelkedik, és még a hálapénz problematikájával sem kell szembenézniük” – mondta Sinkó.

Ezeken kívül pedig van még egy terület, ahol maradhat a hálapénz, ugyanis a reformok nem lehetetlenítik el azt a kiskaput, ami a magán- és a közellátás átjárhatóságát és a hálapénzt kombinálva fertőzte eddig a rendszert. Itt azokról a beavatkozásokról van szó, amiket az orvosok önkéntes segítői minőségben, közkórházak infrastruktúráját és személyzetét ingyenesen használva végeztek el, majd a betegtől már magánorvosként kérték el a beavatkozás borsos árát.

Átláthatóság és bizalom

Sinkó szerint szakmapolitikai szempontból azért volt rossz húzás az orvosi béremeléssel kezdeni a reformokat, mert miután a kormány ennyi pénzt belerak a rendszerbe, már azzal érvelhet, hogy elköltötte az összes pénzét, ami az egészségügy számára rendelkezésére állt és amit az orvosok kértek, ennek köszönhetően pedig olyan reformok maradnak el, amik nélkül már rövid távon újratermelődnek a problémák. A többi beszélgetőparnerünk szerint ez még nem egy ennyire egyértelműen lefutott menet, mert a béremelések újrarendezik a viszonyokat, ami növelheti a bizalom szintjét a rendszerben.

Hosszú távon pedig végeredményben ennek a bizalomnak a megléte lehet az, ami kiszedi a rendszerből a közérdekkel szemben egyéni érdekeket érvényesítő paraszolvencia intézményét. Erre példaként Sinkó az angol National Health Service (NHS) példáját hozta, ami teljes egészében állami finanszírozású, ugyanakkor annak ellenére nem alakult ki benne a hálapénz, hogy ott is jelentős várólisták vannak bizonyos területeken, miközben ott is opció a magánellátás.

Sinkó szerint az alapvető különbség az, hogy Angliában nagyobb a bizalom az állam irányában.

A magyar állampolgár viszont nem gondolja, hogy meg kéne bízni az államban, ő az államot megkerülve előnyöket vásárol a paraszolvenciával

– mondta. Ezen ugyanakkor úgy tűnik, hogy csak hosszas munkával és aprólékos reformokkal lehet majd változtatni.

(A cikk megírásában közreműködött Fabók Bálint).

Kapcsolódó cikkKapcsolódó cikkMegállíthatatlanul piacosodik és kétsebességes lesz a magyar egészségügyA Csányi család megjelenése fordulópont lehet a hazai magánegészségügyben, megkezdődhet a piaci konszolidáció. Több millió magánbiztosított kell a komplexebb ellátásokhoz. G7 beszélgetés Lantos Gabriellával, a Róbert Károly Magánkórház igazgatójával.

G7 támogató leszek! Egyszeri támogatás / Előfizetés

Élet Közélet béremelés egészségügy kórház orvos orvosi béremelés reform Olvasson tovább a kategóriában