(A szerző a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság elnöke, a Pécsi Tudományegyetem oktatója. Az Ekonomi a G7 véleményrovata.)

Az egészségügyi rendszerek költségvetésére évtizedek óta nagy nyomás nehezedik, ami jóval megelőzte a koronavírus-járvány miatt kialakult, különösen nehéz helyzetet. A keresleti oldalon a társadalom idősödése és a magasabb életszínvonal növeli az egészségügyi szolgáltatások iránti szükségletet és az azokkal szembeni elvárásokat. A kínálati oldalon újabb és újabb egészségügyi technológiák kínálnak kezelési lehetőségeket a betegek számára, de gyakran nagyon drágán.

Mivel ezek a magas árak nem feltétlenül tükröznek nagy egészségügyi előnyöket a betegek számára, a szakpolitikai döntéshozóknak, a kutatóknak és a társadalomnak választ kell adnia arra a kérdésre, hogy mikor „túl drágák” az ilyen technológiák. Mikor lehet indokolt, hogy ezekre már ne fordítsanak közpénzt, ne használják ezeket a technológiákat, és ezzel korlátozzák a kínálatot a közfinanszírozott egészségügyi rendszerekben? Egy ilyen kérdésre természetesen nem könnyű válaszolni, és több tudományterület megfontolásait is igényli, például a klinikai és etikai kérdésekben.

Politikai szempontból nagyon nehéz megtagadni egy (akár kevéssé) hatásos kezelést a betegektől, különösen akkor, ha ezek a betegek rossz egészségi állapotban vannak, és az adott terápiának egyéb hatékony alternatívája sincs. Az európai társadalmakban az egyének jelentős része egyértelműen elutasító a negatív finanszírozási döntésekkel kapcsolatban, mivel az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést olyan jognak tekintik, amelyet pénzügyi okokból nem szabad megtagadni.

Két fontos következménnyel járna, ha ezt az elvárást akceptálnák a döntéshozók. Egyrészt azt üzennék az egészségügyi technológiák gyártóinak, hogy a gyógyszereket és orvostechnológiai eszközeiket bármilyen magas (akár sok száz millió forintos) áron forgalomba hozhatják, azokat úgyis befogadják a társadalombiztosítás rendszerébe. Másrészt az egyre drágább technológiák közfinanszírozásával előbb-utóbb elfogyna az egészségügyi rendszer működtetésére a költségvetésből szánt büdzsé, és nem maradna forrás más, potenciálisan hasznos kezelések finanszírozására vagy társadalompolitikai szempontból kívánatos lépések végrehajtására, például az egészségügyi dolgozók béremelésére.

Az egészség-gazdaságtan sokat tehet hozzá ehhez a fontos témához, például azáltal, hogy kiemeli az új egészségügyi technológiák „fair” árképzésének fontosságát, és a közfinanszírozott technológiák „haszonáldozati költségét” annak érdekében, hogy a befogadási döntéseket a tudományos bizonyítékok objektív mérlegelésével az igazságosság szempontjait is figyelembe véve lehessen meghozni. A jelen írás arra fókuszál, hogy hol kell meghúzni azt a határt, amely felett egy technológia már túl drágának tekinthető, és ezért nem áll a társadalom érdekében azt finanszírozni.

Költséghatékonysági küszöbérték

Az új technológiák finanszírozása előtt jellemzően költséghatékonysági elemzést készítenek, amelyben összevetik az alternatív kezelési lehetőségek költségeit és hasznait, például az életminőséggel korrigált életévekben (angolul quality-adjusted life year, QALY) mérhető javulást. Az egészségügyben az a technológia minősíthető költséghatékonynak, amely egységnyi egészségnyereséget (többlet QALY) a hagyományos ellátáshoz képest olcsóbban vagy elfogadható többletköltségért biztosít. Az „elfogadható többletköltség” fejezi ki azt a küszöbértéket, amely felett azért nem érdemes egy technológiát finanszírozni, mert az arra fordított forrásból más területen nagyobb hasznot lehetne a társadalom számára biztosítani. A költséghatékonysági küszöbértéket általában úgy határozzák meg, hogy azonosítani lehessen a viszonylag jó ár-érték arányúnak tűnő beavatkozásokat. Ez többféle módon is megközelíthető.

Az egyének fizetési hajlandósága alapján meghatározott küszöbérték azt tükrözi, hogy az egészségügyi ellátást igénybe vevő egyén mennyit lenne hajlandó maximálisan fizetni egy meghatározott mértékű egészségjavulásért – figyelembe véve az egyén erőforrásaira irányuló egyéb versengő igényeket. Az egyéni preferenciák összesítéséből azonban nem adódik, hogy mit engedhet meg magának a társadalom, mivel ennek egyéni szintű megítélése elszakad a költségvetés meghatározásának folyamatától. Így a közpénzből finanszírozott egészségügyi rendszerekben a finanszírozónak kell megítélnie, hogy mi a jó ár-érték arányú technológia. Ez levezethető abból, hogy mekkora forrás áll rendelkezésre, és a versengő technológiák közül melyek azok a legjobb ár-értékarányúak, amelyek még beleférnek az erre szánt költségvetésbe.

Ez azonban azt feltételezi, hogy minden technológia befogadásáról kizárólag a költséghatékonysága alapján döntsenek, és ehhez az empirikus adatok elérhetőek legyenek. A legtöbb országban, így hazánkban sem ez a helyzet. Ilyen esetekben a finanszírozási döntéshozóknak a saját mérlegelésük alapján kell megszabniuk azt a határt, ami felett már úgy ítélik meg, hogy nem éri meg a technológiát finanszírozni, mert a forrás más területen történő felhasználása nagyobb hasznot nyújt a társadalomnak. Jelenleg számos ország, így hazánk is alkalmazza a küszöbértéket a forráselosztással kapcsolatos döntéseihez.

Egészségnyereség maximálása és méltányossági szempontok

A küszöbérték megfelelő meghatározásának nagy jelentősége van. Ha túl alacsony, akkor előfordulhat, hogy jó ár-érték arányú kezelések nem lesznek hozzáférhetők a betegek számára, és így az egészségjavulást sem tudják biztosítani. Ha viszont túl magas a küszöbérték, az azzal jár, hogy bár a költséghatékonysági elemzés eredményeként finanszírozásra érdemesnek ítélik az adott gyógyszert vagy orvostechnikai eszközt, a költségvetés szűkössége miatt mégsem lesz elegendő forrás ahhoz, hogy ezeket finanszírozni lehessen. Ily módon számos költséghatékonynak minősített technológia fog várni a befogadásra, és egy részük sosem kerül be a társadalombiztosítás keretében támogatott technológiák közé.

A döntéshozatal e szakaszában már nem világosak a kiválasztási kritériumok, így nincs arra mechanizmus, hogy a döntéshozók a legjobb ár-érték arányú technológiákat részesítsék előnyben. Ez azt eredményezi, hogy a költséghatékonyság szempontjának érvényesítése ellenére a rendelkezésre álló forrásokból mégsem a maximális egészségnyereséget éri el a társadalom.

A források hatékony elosztása bár fontos, de nem az egyetlen elvárás az egészségügyi rendszerekkel szemben. Az ellátásokhoz való méltányos hozzáférés biztosítása is kiemelt egészségpolitikai kérdés. E szempont érvényesülése azzal támogatható, ha a technológiák költséghatékonyságának értékelésekor azt is figyelembe veszik, hogy milyen betegség vagy betegcsoport helyzetét mozdítja elő. Európában több ország (például Litvánia, Norvégia, Szlovákia, Hollandia vagy Anglia) is alkalmaz módszert arra, hogy a technológia megítélését a betegség súlyossága vagy ritkasága alapján pozitívan diszkriminálja. Ezzel a forrásokat azon betegcsoportok felé tereli, ahol az egyén számára elérhető egészségjavulás jelentős lehet, szemben a nagyon sok embert érintő, a beteg szempontjából csekély haszonnal bíró, kevéssé érzékelhető javulással szemben.

Ez a megközelítés nemcsak az egyén, hanem a társdalom szintjén is fontos. Magyarországon a várható élettartam több évvel elmarad a legtöbb uniós országétól, ami a szív- és érrendszeri betegségek és a daganatos kórképek okozta magasabb halálozási arányoknak tudható be. Ezért hazánkban a finanszírozást olyan technológiákra célszerű koncentrálni, amelyek nagyarányú egészségjavulást biztosítanak a súlyos vagy ritka betegségben szenvedőknek, és ilyen módon csökkentik a hazai lakosság egészségi állapotának elmaradását az EU-val szemben.

Az előzőek alapján tehát a hazai küszöbérték meghatározásakor két szempontot célszerű különösen figyelembe venni:

1. a küszöböt úgy kell beállítani, hogy a költséghatékonysági kritériumot teljesítő technológiák ténylegesen finanszírozhatók legyenek, vagyis összhangban legyen az új technológiákra fordítható forrásokkal;
2. a méltányossági szempontok érvényesítéséhez a költséghatékonyságot differenciáltan kell megítélni a súlyos és ritka betegségek kezelését célzó, illetve az általános technológiák értékelésekor.

Az egészség-gazdaságtan gyakorlati jelentősége

A hazánkban jelenleg rögzített küszöbérték az egy főre jutó GDP háromszorosának (14,6 millió forint) felel meg, amely az európai országok viszonylatában nagyon magas, másrészt nem közvetít méltányossági szempontokat. Ahhoz, hogy a rendelkezésre álló közforrásokból több egészségnyereség legyen biztosítható a hazai betegek számára, az egészség-gazdaságtani szakemberek javaslata alapján indokolt lehet a hazai küszöbérték előzőek szerinti felülvizsgálata és módosítása.

Azt is hangsúlyozni kell azonban, hogy a QALY-ra alapuló költséghatékonysági elemzési módszer a gyakorlati alkalmazás során számos korláttal bír. Például nem foglal magában olyan, a betegek szempontjából fontos tényezőket, mint az ellátással kapcsolatos tapasztalatok (például betegközpontúság) vagy a terápia beteg-együttműködést javító tényezői. Törekedni kell ezért arra, hogy a döntéshozatalban a betegek számára releváns szempontok kritériumként jelenjenek meg. A küszöbérték megfelelő alkalmazása közelebb viheti a döntéshozatalt ahhoz, hogy ezeket a szempontokat integrálja, másrészt hogy a döntéseit kiszámíthatóbbá tegye a betegek és az egészségügyi szakemberek mellet a technológiák fejlesztésével foglalkozó vállalatok számára is.

Nyilvánvaló, hogy a negatív finanszírozási döntéseket a társadalom és következésképpen a politikusok általában nem fogadják jól. Ez különösen igaz akkor, ha a beavatkozás bizonyos mértékig hatásos, de nem költséghatékony. Az ilyen beavatkozások finanszírozásának azonban súlyos következménye van, mert forrást vonhat el más, költséghatékony terápiák elől. Az alternatív költség ily módon történő hangsúlyozása és szélesebb körű megértetése segítheti a döntés elfogadását, mivel az egészségnyereség és -veszteség szembeállítása elfogadhatóbb lehet, mint az egészség értékének pénzbeli kifejezése.

Ha szeretnénk elérni, hogy az ezekkel a dilemmákkal foglalkozó egészség-gazdaságtani megközelítés nagyobb hatást gyakoroljon a döntéshozatalra, akkor lényegesen több interakciókra lenne szükség a döntéshozókkal és a szélesebb közvéleménnyel a tudományos erőfeszítések és a társadalmi és politikai realitások közötti szakadék áthidalásához. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság a rendszeres szakmai üléseivel ehhez igyekszik megfelelő felületet biztosítani.

Úgy véljük, annak meghatározását, hogy mennyit érdemes egy új technológia finanszírozására fordítani, célszerű elméleti és empirikus kutatásokkal folyamatosan támogatni, melyhez a szakmai műhelyek hazánkban rendelkezésre állnak.

Kapcsolódó cikkKapcsolódó cikkAz egészség-gazdaságtan módszereit jobban kellene alkalmazni a járvány kezelése soránEnnek a speciális területnek a szakértői olyan tudás birtokában vannak, amit eddig csak korlátozottan használtunk ki.

G7 támogató leszek! Egyszeri támogatás / Előfizetés

Közélet egészség egészség-gazdaságtan egészségügy egészségügyi költés Olvasson tovább a kategóriában