Orvosból sokkal több nem lehet, pénzből viszont végtelen mennyiséget lehetne ráönteni az egészségügyre. A nyugati országokban egyre nagyobb teret hódít az értékalapú megközelítés a gyógyításban, de megjelenhet-e ez a szemlélet a magyar egészségügyben? Újlaki Ákossal, a Boston Consulting Group (BCG) partnerével  kerestük a válaszokat a kérdésre.

Az állami egészségügy és a magánegészségügy sok országban nem egymással rivalizáló, hanem egymást kiegészítő szolgáltatásokként működnek. Magyarországon egyre inkább széttart ez az irány, mi ennek az oka? 

Az Magyarországon és a régióban is jól látszik, hogy az egészségügy és azon belül a magánegészségügy szerepe az elmúlt 10-20 évben organikusan fejlődött. Soha sem volt tervrajz arra, hogy pontosan mi a szerepe, az eredménye pedig lényegében egy kompromisszumos megoldás, ami nem tudjuk, mi akar lenni, sem azt, hogy hová tart. A régióban egyébként Szlovákia mert hozzányúlni a legdrasztikusabban a szektor átalakításához a 2000-es évek elején, vállalva az ezzel járó konfliktusokat, de még azt a rendszert is a mai napig farigcsálni kell (a szlovák mintát követve a magyar Belügyminisztérium is a BCG-hez fordult segítségért az egészségügy átalakításának kapcsán. Az elkészített tanulmány titkos, a BCG sem beszélhet róla – a szerk). Jelenleg Magyarországon nincs elfogadott jövőkép arról, hogy mit jelent az, hogy az állami rendszert kiegészíti a magán. Erről még rengeteget kell vitatkozni. Most is kiegészíti, a kérdés inkább a hatékonyság és hogy ez mennyi értéket teremt a társadalomnak.

Újlaki Ákos, a Boston Consulting Group (BCG) partnere, egészségügyi szakértő

Nemrég a BCG kiadott egy könyvet^*A The Patient Priority című könyv abból indul ki, hogy az egészségügy problémáinak megoldására tett kísérletek – köztük például a költségcsökkentés – nem oldják meg azokat. Ugyanakkor közel évtizedes tapasztalatok birtokában az úgynevezett értékalapú megoldások fenntarthatónak bizonyulnak, melyek főként stratégiai döntéseket takarnak, és amelyek segítségével a betegek jobban járnak, miközben a rendszer kevesebb erőforrással is hatékonyan tud működni., mely az értékalapú (value-based) egészségügy megvalósításának lehetőségeit vizsgálja. Van-e helye a magyar rendszerben ennek a megközelítésnek?

Egy az egyben nem, mert minden rendszernek megvannak a sajátosságai. A nap végén nyilván kell egy pénztömeg a változás eléréséhez, a magyar egészségügynek is vannak olyan területei, ahol egyértelműen végrehajthatóak ilyen intézkedések, és kisebb dolgokkal is sok hozzáadott értéket lehet teremteni. Vannak részek, ahol a hatékonyság elérésének gátja a forráshiány. Hiába vannak jó szakemberek, ha nincsenek meg a megfelelő eszközök. És ott van a koordináltság, amikor két-három intézménynek együtt kell dolgoznia, hogy egy beteg ellátását megszervezzék, ez a magyar egészségügy jelenleg egyik legnagyobb problémája. Ez egy folyamatmenedzsment probléma, de a finanszírozói modellnek is támogatnia kellene. Ez jelenleg nem valósul meg, inkább betonszilárddá teszi a mostani helyzetet, amely a beteget inkább egy intézményhez köti. Nagyon sok házi feladatot el kell végezni, ami rengeteg politikai és társadalmi konfrontációval jár. Kérdés, hogy ennek mikor van itt az ideje.

Mit jelent a bebetonozottság?

A jelenlegi finanszírozási logika szerint a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) infrastruktúrát finanszíroz. Ha egyszerűen nézzük: amikor a Covid elején nem volt beteg, csődbe ment volna mindenki, ezért vezették be az átalányfinanszírozást. Egy ideális finanszírozói modell a minőségi mutatók mentén differenciál. De ez nem csak a kórházakról szól. Két évvel ezelőtt a háziorvosi rendszer finanszírozása körülbelül 4 százalékban múlt a minőségi mutatókon, és ez nagyon kevés nemzetközi összehasonlításban is. A konferenciákon vezető orvosok mindig elmondják, hogy nagyon sok esetben a munka minősége az orvos személyes ambícióin múlik, és nem a rendszer követeli meg. Szerintem nincs még egy olyan ágazata a gazdaságnak, ahol a teljesítmény és a minőség ennyire nincs megmérve. A magyar egészségügyben is van potenciál, óriási ugrást lehetne tenni, viszont ez együtt járna azzal, hogy hozzá kellene nyúlni a finanszírozási logikához is.

Mi alapján lehet egy orvos teljesítményét mérni?

Sajnos nincs egy nemzetközi sztenderd módszertan, amivel pontosan és egységesen lehetne mérni. A fejlettebb egészségügyi rendszerekben az eredményeket mérik. A produktivitás mellett az úgynevezett soft és hard minőséget is lehet mérni. A produktivitásnál talán a manuális szakmáknál a legegyszerűbben meghatározni, az elvégzett beavatkozások száma alapján. A soft minőségi mutatók a betegek elégedettségét mérik, míg a hard minőségi mutatók a sikeres beavatkozások arányát vagy a komplikációk számát, esetleg a tünetek kiújulását tükrözhetik. A teljesítmény mérésben leginkább a brit, dán és svéd rendszerek fejlettek, ezekre jól lehetne a magyar teljesítményrendszert is építeni.

Kinek a feladata eldönteni, hogy hogyan mérjék az orvosok teljesítményét? A Belügyminisztériumé? A kórház igazgatóságáé?

Egy harmadik szereplőé. Minden szakiránynak van egy saját kollégiuma. Ideális esetben ennek a szakmai irányító szervnek kellene ezeket eldöntenie, semmiképpen sem az intézményeknek. Vannak objektív határok, és ez nem egy egyszerű feladat, nehéz kijelenteni, hogy ki a jobb orvos, és mitől lesz az, de a kommunikáció, a szakmai felkészültség, az apparátussal való együtt dolgozás képessége sokat elárul. Inkább a scorecard-jellegű megközelítés lenne ideális. A brit egészségügyben, például a National Health Service-ben (NHS), a háziorvosoknál nagyon fontos minőségi mutató, hogy a prevenciós folyamatokba hány embert tudnak bevonzani a saját közösségükből, és ez alapján pluszpénzt is kapnak. Ezt a rendszert aztán a társadalmi kórképnek megfelelően finomhangolni is lehet, hangsúlyt fektetve azoknak a betegségeknek a szűrésére, amik az adott országban a legnagyobb terhet róják az egészségügyre. De itt egészen az oktatásig kell visszamenni, tudatosítani kell az emberekben, hogy fontos odafigyelni a saját egészségükre.

Itthon a beteg befizeti a tb-t, jár érte a laborvizsgálattól az MR-felvételen át a műtétig, rehabilitációig minden. Miközben piaci áron ezek milliós összegek lennének. Ehhez hozzányúlni politikai öngyilkosság lenne, mert a gyógyulás – ha lassú is a várólisták miatt – lényegében ingyen van. Ugyanakkor a megelőzhető halálokokban élen jár Magyarország, egészségtudatosnak, prevenció iránt fogékonynak nem igazán lehet nevezni a társadalmunkat. Van összefüggés a kettő között? 

Ez talán nem is annyira politikai kérdés, inkább értékalapú, hogy az adott társadalom mennyire érzékeny szociálisan, mennyire része ez az elv a finanszírozói modellnek. Sok potenciál van a rendszerben, aminek a kiaknázása adott esetben sokkal kevesebb ellentmondással jár, mint az emberek belehajszolása olyan gondolatokba, hogy ha nem jár el szűrésre, megemelkedik a tb-je. Fenyegetni kell őket, vagy elérhetővé tenni számukra a részvételt? A nevelés fontos része kell, hogy legyen, hogy menj el magadtól fogorvoshoz, de legyen is esélyed arra, hogy elmehess, és onnan úgy gyere ki, hogy ne az legyen az élményed, hogy soha többé nem akarsz fogorvost látni. A magyar rendszerre ráférne, hogy az emberek nagyobb felelősséget vállaljanak. Ebben én egy erősebb co-payment-modellt is el tudnék képzelni.

Itt visszakanyarodunk a kezdőkérdéshez: mi lehet a magánegészségügy szerepe a magyar rendszerben?

Az, hogy a magánegészségügy most olyan modellben működik, amilyenben, az nem szerencsés. Lehetne sokkal jobban is csinálni, de ennek előfeltételei lennének, nagyon sok nem egyértelmű döntést is meg kellene hozni, hogy ez változhasson.

Például?

Népszerű az a gondolat, hogy a szektorsemleges finanszírozás megoldás lehetne. Szerintem, ha ezt meglépjük úgy, hogy egyébként semmit sem változtatunk a jelenlegi modellen, akkor azzal egy több száz milliárd forintnyi fekete lyukat ütünk a költségvetésen, miközben a betegek helyzete lényegében nem változik, csak inflálunk. A jelenlegi rendszer finanszírozási modelljében, ha egy kórház kap havi 10-, éves szinten 120 milliárd forintot a NEAK-tól, akkor ez az összeg lefelé nem változhat, ez legalább 120 milliárd kell, hogy legyen jövőre is, mert ennyi kell ahhoz, hogy a területi ellátási kötelezettséget fenn tudja tartani – legyen az épület alkalmas a beteg fogadására a nap 24 órájában, legyen benne fűtés, világítás, menjenek a műtők, és legyen jelen a személyzet. Ez egy fix költség.

Ha bemegyek a magánrendelőbe, ahol nincs folyamatos ellátási kötelezettség, megnézetem a manduláimat, és ezután a rendelő 10 ezer forintot kapna az államtól, akkor annyi történne, hogy ugyanaz a fül-orr-gégész, aki részmunkaidőben magánban dolgozik, több órát fog tölteni a magánintézményben, és az állam kétszer fog fizetni. Egyszer a beteg ellátásáért a magánintézményben, másodszor pedig akkor, amikor kifizeti a területileg ellátási kötelezettséggel rendelkező intézmény számláit. Miközben orvosból nem lett több, és betegből sem lett kevesebb.

Több országban hasonlóak a kihívások, és mindenki azt keresi, hogy hogyan legyen nagyobb a társadalmi értékteremtés. Meggyőződésem, hogy a szlovák és a cseh modellek a leginkább betegközpontúak.

Szóba kerülhetne a tb-járulék megemelése? Mennyiben változtatna az egészségügy helyzetén? 

Mindenki azt mondja, hogy önmagában a tb nem tartja el a rendszert, de erre én azt kérdezem, hogy ez valóban releváns? Ha messzebbről nézem, ez egy nagy léptékű szolgáltatás, amit az államnak  biztosítania kell. A tb a társadalom dolgozó részére hárítja ennek a költségnek egy részét. Igazságos lenne, hogy csak a dolgozók tartsák el a rendszert? Nem. Az, hogy az állam miből – például a mindenki által fizetett áfabevételekből vagy épp mondjuk csipszadóból – gazdálkodja ki azt, már egy másik kérdés.

Ha eljátszunk azzal a gondolattal, hogy duplára emeljük a járulékot, akkor lehet, hogy több pénz lesz, de ezzel együtt valószínűleg a munkanélküliek száma is emelkedne, hiszen a munkahelyeknek valahogy ki kell gazdálkodniuk a megemelkedett járulékköltségeket. Annyit ez valószínűleg nem hozna, mint amekkora gondot okozna a munkaerőpiacon.

Arról kell dönteni, hogy az életszínvonal-konvergenciában mi az, amit összességében elvárunk az egészségügyi szektortól. Nem reális, és éppen ezért demagóg összehasonlítani a magyar rendszert mondjuk egy osztrákkal, mert esély nincs arra, hogy a jelen finanszírozási körülmények között elérjük azt, ami ott van. Ezért azt kellene megállapítani, hogy mi a szektor hozzáadott értéke, mert bármennyi pénzt el lehet költeni egészségügyre, többet is, meg kevesebbet is. Többéves, egyértelmű pályaívet kell lefektetni, hogy lássuk, hová akarjuk vinni az egészségügyet. Az, hogy ezt miből finanszírozzuk, szinte másodlagos.

Az orvosbérek rendezése elég sok negatív visszhangot is kiváltott. Többen kritizálták a hálapénz betiltását, az érvek szerint az orvosok ettől a motivációjukat is elvesztették, ami végső soron a betegnek rossz, tehát lehet, hogy többet ártott, mint használt.

A betegnek talán csak ott lett rosszabb, hogy a hálapénz kivezetésével megszűnt annak a lehetősége, hogy valamilyen formában úgy érezze, hogy uralja a helyzetet. Most már csak utasa az egészségügynek, nem pedig a vélt sofőrje. A paraszolvencia lényegében korrupció, bármely rendszernek prioritása kell, hogy legyen az, hogy ezt teljesen eltörölje. Ráadásul a hálapénz brutálisan koncentrálódott. Az, hogy kivezették, csak egy szűkebb kört érintett materiálisan, nem az egész orvostársadalmat. Az orvosok bérének rendezése szükséges volt, és az is marad, de nem csak az infláció miatt. Muszáj perspektívát adni a jövő generációinak, megmutatni, hogy az elköteleződés ehhez a pályához megtérül. Ezt egy társadalmon belül a megfelelő helyre kell tenni, hiszen ez egy különleges szakma, kevesen választják, és rendkívüli elszántság kell hozzá. Az nem fair, ha egy orvos azt látja, hogy egyébként más, sokkal kevesebb tudást igénylő és kisebb felelősséggel járó szakmákban nagyságrendekkel több pénzt lehet keresni, ez feszültséghez vezet.

De fontos látni azt is, hogy ha megemeled a pénz tömegét, de nem növekszik a produktivitás, az csak inflációt generál.

Az interjú megjelenését a Boston Consulting Group támogatta.

G7 támogató leszek! Egyszeri támogatás / Előfizetés

Élet Olvasson tovább a kategóriában